Рак тела матки

Матка это непарный гладкомышечный полый орган, в котором развивается эмбрион, вынашивается плод. Матка расположена в средней части полости малого таза, мочевой пузырь лежит спереди, а прямая кишка сзади, частично покрыта брюшиной. Снизу тело матки переходит в округленную часть — шейку матки. Длина матки у женщины репродуктивного возраста в среднем равна 4-7 см, ширина — 4 см, толщина – 4-5 см. Матка как орган в значительной степени подвижна и в зависимости от состояния соседних органов может занимать различное положение. В норме продольная ось матки ориентирована вдоль оси таза. Наполненный мочевой пузырь и прямая кишка наклоняют матку вперёд. Большая часть поверхности матки покрыта брюшиной, за исключением влагалищной части шейки. Матка имеет грушевидную форму, уплощена в переднезаднем направлении. Слои стенки матки (начиная с наружного слоя): периметрий, миометрий и эндометрий. Тело чуть выше перешейка и абдоминальная часть шейки матки снаружи покрыты адвентицией.

 Матка состоит из следующих частей:

• Дно матки — это верхняя выпуклая часть матки, выступающая выше линии впадения в матку маточных труб.
• Тело матки — средняя часть органа, имеет конусовидную форму.
• Шейка матки — нижняя суженная округлённая часть матки.

Эндометрий (слизистая оболочка) — образует внутренний слой стенок матки. Состоит из двух слоёв — поверхностного, толстого слоя, называемого функциональным (этот слой каждый месяц изменяется – утолщается тем самым подготавливаясь для наступления беременности! Если беременность не наступает слой отходит в виде кровянистых выделений – менструация). И глубже расположенного — базального слоя. В вышеописанных структурах матки возможно возникновение доброкачественных или злокачественных опухолей.

Опухоль — патологический процесс, представленный новообразованной тканью, при котором изменяется генетический аппарат клеток, что приводит к нарушению регуляции роста и дифференцировки. Все опухоли, в том числе и опухоли матки, разделяются на доброкачественные и злокачественные новообразования.

Доброкачественные опухоли матки

• Миома матки – доброкачественная опухоль возникающая в миометрии. Самая распространенная доброкачественная опухоль у женщин. Истинные причины до конца не изучены. Но отмечают существенную роль гормональной теории, а так же факторы риска такие как: позднее начало месячных, обильные менструации, аборты, воспалительные заболевания женских половых органов, избыточную массу тела, чрезмерные стрессы. Симптомы: обильные месячные. Тяжесть и боли в низу живота. Диагностика: гинекологический осмотр, УЗИ. Тактика лечения подбирается индивидуально, зависит от размера миом, количество миоматозных узлов и возраста женщины. Выделяют варианты консервативного и хирургического лечения. Которое подбирает для каждой женщины гинеколог.
• Полипы матки — представляют собой образования доброкачественного характера, которые возникают из слизистой оболочки. В полипе выделяют тело и ножку, которая прикреплена к стенке матки. Внутри такой ножки функционирует кровоток. Причины как и симптомы схожи с миомой матки. Лечение так же подбирает гинеколог.
• Эндометриоз – доброкачественное заболевание при котором клетки эндометрия разрастаются за пределы слоя, и начинают появляться в нетипичных местах: на брюшине, яичника, маточных трубах, мочевой пузырь, кишечник и тд. Как правило данные заболевания в отличие от злокачественных:

1. Не представляют существенной угрозы для жизни, при своевременном лечение.
2. Как правило, могут быть удалены и не возникают рецидивы.
3. Данные опухолевые заболевание не повреждают окружающие органы.
4. Нет тенденции к озлокочествлению.

Злокачественные опухоли матки

В отличие от доброкачественных заболеваний, представляют существенную угрозу для жизни. Обладают возможностью метастазировать по лимфатическим сосудам к ближайшим и отдаленным лимфоузлам, по кровеносным сосудам раковые клетки достигают других органов, таких как печень, легкие, кости и головной мозг. Злокачественные новообразования могут иметь скрытый период. Выделяют:

• Рак тела матки (рак эндометрия)
• Саркомы матки

Рак тела матки – самая частая злокачественная опухоль женских половых органов в развитых странах и 2-ая по частоте после рака шейки матки злокачественная опухоль женских половых органов мире. Выделяют два патогенетических типа:

Опухоли I типа встречаются чаще, развиваются в более молодом возрасте на фоне длительной гиперэстрогении и гиперплазии эндометрия. У таких пациенток часто наблюдается ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, опухоли яичников или синдром склерокистозных яичников. Такие опухоли как правило высокодифференцированные и имеют более благоприятный прогноз.

Опухоли II типа обычно низкодифференцированные, их прогноз хуже, возникают в старшем возрасте, в отсутствие гиперэстрогении, на фоне атрофии эндометрия.

К саркомам матки относят: мезенхимальные, а так же смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли.

• Лейомисаркомы
• Эндометриальные стромальные опухоли
• Аденосаркома
• Карциносаркома

Статистика (эпидемиология) рака матки

Злокачественное преобразование эндометрия, является наиболее часто встречающимся онкологическим заболеванием женских детородных органов. Тем не менее, оно располагается на последнем месте по летальным исходам, так как диагностируется на начальной стадии. В этом случае болезнь можно полностью вылечить и вернуться к привычной жизни. Онкология матки и яичников, как правило, возникает у женщин в возрасте от 50 лет. Значительно реже заболевание появляется у женщин в до 50 лет и после 65 лет.

Морфологическая классификация рака матки

Международная гистологическая классификация рака эндометрия

• Эндометриоидная аденокарцинома
• Вариант с плоскоклеточной дифференцировкой
• Виллогландулярный вариант
  
• Секреторный вариант
• Реснитчатоклеточный вариант
• Серозная аденокарцинома
• Светлоклеточная карцинома
• Смешанная аденокарцинома
• Муцинозная аденокарцинома
• Плоскоклеточная карцинома
• Переходноклеточная карцинома
• Мелкоклеточная карицинома
• Недифференцированная карцинома

Выделяют три степени дифференцировки аденокарциномы эндометрия:

G1 – высокодифференцированная

G2 – умереннодифференцированная

G3 — низкодифференцированная

Стадии и симптоматика рака матки

Один из самых частых симптомов, с которым обращаются большинство женщин — это патологические кровотечения из влагалища. Характерным симптомом рака эндометрия является возникновение их на фоне постменопаузы. Кровянистых выделений в постменопаузе не должно быть! И при первых появлениях таких кровотечений, женщине стоит обратиться к гинекологу. В репродуктивном периоде заболевание проявляется ациклическими кровянистыми выделениями из половых путей, однако данная симптоматика может соответствовать и другим доброкачественным патологическим состояниям (миома матки, эндометриоз).

Так же выделяют:

• Боль внизу живота
• Болезненность и не приятные ощущения, чувства с давления при

мочеиспускании.

• Боль во время полового акта.

Появление данных симптомов возможно и при различных других заболеваниях, поэтому если вы обнаружили что-то из вышеперечисленного, необходимо обратиться к врачу для диагностики. Ведь своевременная диагностика положительно отражается на лечение и дальнейшем прогнозе! И увеличивает шансы на выздоровление.

Стадии рака тела матки и карциносаркомы матки

TNM   FIGO   Описание

• TNM FIGO Описание
• TX Состояние первичной опухоли невозможно оценить
• T0 Первичная опухоль отсутствует
• Tis Рак in situ
• T1a IA Опухоль в пределах эндометрия или опухоль с инвазией менее ½ толщины миометрия
• T1b IB Опухоль с инвазией более ½ толщины миометрия
• T2 II Опухоль распространяется на строму шейки матки, но не выходит за пределы матки
• T3a IIIA Прорастание серозной оболочки матки, поражение маточных труб или яичников (непосредственный переход опухоли или метастазы)
• T3b IIIB Поражение влагалища или параметриев (непосредственный переход опухоли или метастазы)
• T4 IVA Прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря или прямой кишки
• NX   Оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно
• N0   Метастазов в регионарные лимфатических узлах (тазовых или поясничных) нет.
• IIIC Метастазы в регионарных лимфатических узлах (тазовые или поясничные)
• N1 IIIC1 Метастазы в тазовых лимфатических узлах
• N2 IIIC2 Метастазы в поясничных лимфатических узлах
• M0 Отдаленных метастазов нет
• M1 IVB Отдаленные метастазы (в том числе метастазы в паховых лимфотических узлах и лимфатических узлах в пределах брюшной полости, кроме тазовых или поясничных лимфатических узлов; за исключением метастазов во влагалище, в придатках матки и по тазовой брюшине)

 Стадии лейомиосаркомы и эндометриальной стромальной саркомы матки

TNM FIGO Описание

• T1 I Опухоль ограничена маткой
• T1a IA Опухоль меньше 5 см
• T1b IB Опухоль больше 5 см
• T2 II Опухоль распространяется за пределы матки, но не выходит за пределы таза
• T2a IIA Поражение придатков матки
• T2b IIB Поражение других органов и тканей
• T3 III Поражение органов брюшной полости
• T3a IIIA Один очаг T3b IIIB Два очага и более
• T4 IVA Прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря или прямой кишки
• N0 Метастазов в регионарных лимфатических узлах (тазовых или поясничных) нет
• N1 IIIC Метастазы в регионарных лимфатических узлах (тазовых или поясничных)
• M0 Отдаленных метастазов нет
• M1 IVB Отдаленные метастазы

Причины возникновения рака матки и факторы риска

Безусловно, когда у вас или у ваших родственников диагностируют подобные заболевания, обоснованным является желание знать, что же повлияло на его появление. К сожалению, за частую врачи не могут сказать почему у одной женщины появляется рак эндометрия, а у другой нет. Но врачи выделяют факторы риска, которые с большей вероятность могут привести к этому заболеванию.

Такие как:

• Гиперплазия эндометрия – патологический рост клеток (чрезмерный рост клеток эндометрия) которые выстилают поверхность матки. Сам по себе данный фактор не является раком, но в ряде случаев может озлакочествляться. При данном факторе пациентки отмечают: болезненные, обильные менструации, отмечают появление кровотечений между менструациями. Кровотечение после менопаузы.
• Данное состояние часто отмечается у женщин после 40 лет.
• Ожирение – женщины страдающие этим недугом, чаще подвержены риску развития рака эндометрия.
• Гинекологический анамнез – отмечается тенденция, что женщины у которых не было детей, женщины с ранним началом менархе до 12 лет, а так же те женщины у которых менархе сохранялись в возрасте после 55 лет чаще подвержены риску рака эндометрия.
• Прием только эстрогенов в виде гормональной заместительной терапии без поддержки прогестерона при менопаузе.
• Прием тамоксифена – препарат применяемый для лечения рака молочной железы.
• Генетическая предрасположенность – женщины у которых кровные родственники болели раком эндометрия, и синдромом Линча (рак толстой кишки) относятся к повышенному риску возникновения у них рака эндометрия.

Диагностика рака матки

Обследование включает следующие методики:

• Физикальное обследование: гинекологическое обследование.
• Аспирационная биопсия эндометрия, раздельное диагностическое выскабливание матки.
• УЗИ брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства. Помогает оценить состояние окружающих органов степень их поражения, оценить толщину эндометрия.
• Гистероскопия – данное исследование показывает с помощью введенного в полость матки зонда с камерой, состояние полости матки и эндометрия.
• Кольпоскопия это метод диагностики, необходимый для выявления доброкачественных, предраковых и злокачественных патологий цервикального канала. Исследование проводится при помощи прибора — кольпоскопа, дополнительно во время процедуры можно забирать биоматериала (соскоб) с шейки матки для его последующего цитологического анализа.
• МРТ малого таза с контрастированием для оценки глубины инвазии и перехода опухоли на шейку матки.
• МРТ брюшной полости и малого таза с контрастированием, если есть подозрения на поражения паренхиматозных органов.
• КТ с контрастированием для оценки состояние лимфатических узлов.
• ПЭТ-КТ – одно из самых сложных исследований в современной медицине, но ценность такого способа диагностики очень высока. ПЭТ-сканер позволяет выявить даже такие опухоли, которые никак не выдают себя, когда у пациента нет ни одного симптома заболевания. Такое обследование позволит с точностью до сотых долей миллиметра определить размеры очага поражения. А также метастаз, которые могли поразить соседние органы. Диагностика ПЭТ КТ уникальна тем, что применима не только для обнаружения болезни, но и используется во время её лечения, позволяет оценить результаты терапии и проследить за изменениями в очаге патологии.
• В ряде случаев стоит провести консультацию генетиков для пациенток моложе 50 лет с отягощенном генетическим анамнезом.

Диагноз может быть выставлен только по результатам аспирационной биопсии эндометрия или раздельного диагностического выскабливания матки с гистероскопией на основании гистологического заключения с обязательным указанием гистологического типа и степени дифференцировки опухоли.

Определять степень дифференцировки очень важно, так как по ней можно определить, как быстро опухоль будет расти.

Высокодифференцированные опухоли часто растут быстрее и чаще распространяются. Так же степень дифференцировки помогает врачу определить дальнейшую тактику лечения.

При диагностики рака эндометрия очень важно определить стадию заболевания! Данная информация является ключевой при выборе протокола лечения!

Стадии заболевания определяются по параметру: как опухоль вросла в соседние органы или как сильно распространилась на окружающие ткани и органы.

Лечение рака матки

Как правило, онкология матки обнаруживается на ранних стадиях, что в значительной мере увеличивает шансы на хорошие результаты лечения путем оперативного вмешательства. В большинстве случаев лечение онкологии матки включает в свой комплекс проведение радиотерапии.

Хирургическое вмешательство при раке матки

Лечение онкологии матки путем хирургического вмешательства предусматривает полное отсечение матки вместе с шейкой и удаление ее из брюшной полости. Удаление яичников и маточных труб является стандартом хирургического лечения этого заболевания.

Наиболее распространенные оперативные вмешательства при раке тела матки (эндометрия) – экстирпация матки с придатками, двусторонняя подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия. В данном случае предпочтение отдается лапароскопической хирургии.

Видеоэндоскопические хирургические методики постепенно получили активное развитие как в мире, так и в нашей стране. Около 20 лет лапароскопические методики применяются в онкогинекологии, как в диагностике, так и при лечении злокачественных опухолей начальных стадий различных локализаций (тело и шейка матки, яичники). Интерес к ним обусловлен некоторыми явными преимуществами перед классическими лапаротомными операциями: быстрая реабилитация, минимальное число осложнений и удовлетворительный косметический результат, что требует расширения показаний к данным оперативным вмешательствам.

По мере накопления опыта выполнения лапароскопических операций при раке эндометрия данные об эффективности данного метода несомненны.  Многолетний опыт и исследования ведущих мировых клиник свидетельствуют, что по радикальности и объему удаляемых тканей лапароскопическая хирургия не уступает традиционным операциям, выполненным путем лапаротомии. Использование специальных технических приемов и строгое соблюдение принципов абластики позволяют  хирургам эффективно и безопасно применять оперативную лапароскопию в лечении онкогинекологических заболеваний.

Радиотерапия при раке матки

При имеющихся неблагоприятных факторах (поражение лимфатических узлов, размеры опухоли, глубина инвазии в мышечный слой матки и др.) после удаления детородного органа, на консилиуме врачей может быть рекомендована лучевая терапия. Проведение данных процедур снижает вероятность возникновения рецидива заболевания. Поскольку после операции в организме могли остаться микроскопические части опухоли. Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) после операции у таких болбьных снижает риск рецидива рака в малом тазу. ДЛТ связывают также с риском продолжительных побочных эффектов и следует избегать рутинного применения (ДЛТ) при I стадии рака эндометрия, каждый случай рассматривается индивидуально. При послеоперационном внутриполостном облучении культи влагалища планируется облучение верхних 2/3 влагалища на глубину 0,5 см от слизистой. При самостоятельной внутриполостной ЛТ назначают 3 фракции по 7 Гр или 5 фракций по 6 Гр. Сроки начала послеоперационной внутриполостной ЛТ зависят от сроков заживления культи влагалища, но не должны превышать 12 нед. после операции. При дистанционной ЛТ с последующей внутриполостной применяют 4 фракции по 5 Гр. Возможно проведение 2–3 фракций по 4–6 Гр (зависит от методики, принятой в клинике).

Химиотерапия при раке матки

Лечение онкологии матки может быть проведено с использованием химиотерапии. Доказаны преимущества комбинированных режимов химиотерапии.

Монохимиотерапия менее эффективна. В комплексном лечении опухолей тела матки возможно применение режима «сэндвич» (3 курса химиотерапии → лучевая терапия → 3 курса химиотерапии).

Осложнения противоопухолевого лечения рака матки и их коррекция

Удаление матки обычно морально и физически тяжелая операция для женщины. Удаление яичников при онкологии матки приводит к раннему климаксу, если женщина не достигла возраста наступления естественного процесса затухания детородной функции. В результате чего женщина может испытывать приливы жара и озноба, резкую смену настроения, плаксивость, апатию. В ближайшем послеоперационном периоде при выполнении расширенных операций с лимфодиссекцией характерным симптомом является формирование лимфатических кист – ограниченные скопления лимфы, как правило, в зоне выполненной операции. Необходимость коррекции данного состояния напрямую зависит от размеров лимфокисты, имеющихся клинических проявлений (гипертермия, боли внизу живота) и рассматривается индивидуально. После удаления лимфатических улов у некоторых пациенток в послеоперационном периоде отмечаются отеки ног, лобка, промежности. Данное проявление обусловлено замедлением оттока лимфы от нижних конечностей и органов малого таза. Коррекция лимфостаза проводится с помощью использования венотонизирующих средств, компрессионного трикотажа.

В период получения радиотерапии женщина может испытывать следующие неприятные ощущения:

• Тошнота;
• Рвота;
• Быстрая утомляемость;
• Возникновение жидкого стула;
• Болевые ощущения при мочеиспускании.

Каждый из этих симптомов может быть купирован при помощи лекарственных препаратов.

Использование уникальных методик при лечении рака матки

Самостоятельная гормонотерапия как метод органосохранного лечения.

По официальным данным у 5,2 % женщин рак эндометрия диагностируется в репродуктивном возрасте, из них у 80% нет даже одного ребенка.

На сегодняшний день стандартным методом лечения начального рака эндометрия является экстирпация матки. Данный метод позволяет сохранить жизнь пациентке и имеет высокие показатели выживаемости, однако приводит к необратимой утрате фертильности. Психологические и физиологические последствия бесплодия оказывают значительное влияние на качество жизни пациенток не реализовавших репродуктивную функцию.

Рак эндометрия у молодых пациенток в большинстве случаев имеет благоприятные прогностические данные как: эндометриоидный тип и высокую дифференцировку опухоли, высокую чувствительность к гормональному лечению, что позволяет успешно применять попытки органосохраняющего лечения.

На первом этапе проводится тщательное обследование:

• Консультативный пересмотр стекол гистопрепаратов (+ ИГХ) после выполненного по месту жительства раздельного диагностического выскабливания. • УЗИ малого таза
• УЗИ молочных желез
• МРТ малого таза
• Оценка овариального резерва, исследование гормонального статуса.
• R-графия органов грудной клетки

После уточнения стадии и распространенности опухолевой и сопутствующей патологии для исключения противопоказаний к дальнейшей беременности и родам – мы приступаем к лечению.

Самостоятельная гормонотерапия проводиться от 6 до 9 месяцев – амбулаторно! Схема препаратов подбирается индивидуально после комплексного обследования. После проведенного лечения проводится контрольная цервикогистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание матки. При морфологическом подтверждении излечения пациентке разрешается беременность, в том числе с применением ЭКО. Однако требуется постоянный динамический контроль, в связи с риском рецидива.

Экстирпация матки с маточными трубами и сохранением яичников

Данное оперативное вмешательство может быть с успехом применено у молодых женщин с начальными формами рака эндометрия. Сохранение яичников возможно благодаря их редкому метастатическому поражению при раке тела матки и позволяет предотвратить ранее развитие климактерических расстройств.

Особенности реабилитации после лечения рака матки

У больных, подвергшихся лечению по поводу рака матки, в организме происходят большие изменения, требующие проведения реабилитационных мероприятий. Многие женщины, заболевшие раком матки, тяжело психически страдают в связи с опасением за свою жизнь, предстоящим лучевым и хирургическим лечением, возможной инвалидностью, нарушением специфических функций женского организма и влиянием этого на положение в семье. При клинической интерпретации психического состояния больных различают три периода болезни: диагностический, стационарный и отдаленный (послеоперационный). У 32% больных отмечается эмоциональная напряженность, сопровождающаяся чувством беспокойства и усилением общей активности. Подобная реакция чаще встречается у женщин мыслительного типа, деятельных, активных. Под влиянием одиночества психоэмоциональная напряженность может перейти из физиологической реакции на экстремальную ситуацию в преклиническую форму патологии с возникновением картины тревожной депрессии, при которой необходимы соответствующие лечебные мероприятия. Другая форма эмоционального реагирования на появление болезни — страх (32% больных) и тревога (16%). Такая форма реагирования встречается чаще у лиц с психастеническими чертами характера, со склонностью к навязчивым страхам и внутреннему беспокойству. У 20% больных возникает чувство отчаяния и безнадежности в виде первичной реакции на болезнь, что можно расценивать как дезадаптивную форму реагирования. Эта реакция является основным содержанием клинических проявлений реактивной депрессии. Она отмечается у больных с истерическими чертами характера, повышенной возбудимостью. У 25% больных на фоне реакции отчаяния и безнадежности возникают суицидальные мысли и тенденции. Эти реакции отличаются нестойкостью. Многие больные быстро выходят из подобного состояния благодаря надежде на ошибку диагностики, вовлечению в лечебно-диагностический процесс. В диагностическом периоде основной задачей психотерапевтического воздействия является создание благоприятной обстановки, предупреждающей психическую травму по возможности уже при первой беседе с больной и осмотре ее в поликлинике Важную роль в снятии эмоциональной напряженности играет применение седативных и транквилизирующих средств в небольших дозах. В диагностическом периоде основной задачей психотерапевтического воздействия является создание благоприятной обстановки, предупреждающей психическую травму по возможности уже при первой беседе с больной и осмотре ее в поликлинике. Хорошие результаты дает лечебная физкультура. Ее применяют в виде утренней гимнастики, которую больная делает в течение 15—20 мин, ежедневной лечебной гимнастики по 30 мин. Женщинам, у которых после оперативного и комбинированного лечения отмечаются боли в суставах, показано применение диадинамических токов на область суставов. Их анальгезирующее действие обусловлено нервнорефлекторным механизмом. Под воздействием диадинамических токов снижается возбудимость нервных рецепторов. Одновременно улучшается кровообращение в суставах, улучшается трофика тканей. Вторая группа осложнений, требующая реабилитационных мероприятий после комбинированного лечения, включает в себя угнетение кроветворения, трофические повреждения мочевого пузыря и кишечника. Пища должна содержать достаточное количество белков, жиров, микроэлементов. Трофические повреждения мочевого пузыря, приводящие к развитию цистальгии, хронического цистита, снижению тонуса мочевого пузыря, необходимо устранять путем назначения сульфаниламидов и нитрофуранов. Ректит, возникший после комбинированного лечения, лечат путем ежедневного введения в прямую кишку свечей с метилурацилом до 2 мес, микроклизм с 60 мл отвара ромашки в течение 1 мес через день, чередуя их с микроклизмами из оливкового или облепихового масла, масла шиповника по 40—50 мл.

Наблюдение

После проведения лечения пациентки должны проходить:

• Физикальное обследование каждые 3 месяца в течение 3х лет, затем каждые 6 месяцев в течение еще 2-х лет.
• Цитологическое исследование мазков со слизистой культи влагалища у больных без облучения каждые 3 месяца, в течение 2-х лет, затем каждые 6 мес. В течение 3-х лет.
• R-графию органов грудной клетки каждый год.
• УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства каждые 3 месяца, в течение 2-х лет, затем каждые 6 мес. В течение еще 3-х лет. Больные серозным раком тела матки, раком тела матки поздних стадий, а так же при изначально повышенном уровне СА125, определение его перед каждым посещением врача. МРТ и КТ проводятся исключительно по показаниям.

Прогноз заболевания на прямую зависит от стадии заболевания, так 5 летняя выживаемость при I ст. составляет около 75-80%, когда при IV менее 20%