Рак яичников
Яичники — половые железы женщины, расположенные в малом тазу. В них развиваются и созревают женские половые клетки, а также являются железами внутренней секреции и вырабатывают половые гормоны.
Яичник состоит из трех видов тканей:
- герминативных клеток, вырабатывающих яйцеклетки;
- стромальных клеток, производящих эстроген и прогестерон;
- эпителиальных клеток, покрывающих яичники.
Жёлтое тело яичников производит в основном прогестины, и в меньшей степени — эстрогены и слабые андрогены.
По клиническому течению и морфологическим характеристикам опухоли яичников делятся на доброкачественные, пограничные, злокачественные.
Доброкачественные опухоли яичников являются острой проблемой гинекологии, часто развиваются у женщин детородного возраста, вызывая снижение репродуктивного потенциала. Причины развития доброкачественных опухолей яичников
Рассматривают в качестве этиологических моментов гормональную, вирусную, генетическую природу овариальных опухолей.
Развитию доброкачественных новообразований яичников предшествует состояние гиперэстрогении, вызывающее диффузную, а затем и очаговую гиперплазию и пролиферацию клеток.
В развитии герминогенных образований и опухолей полового тяжа играют роль эмбриональные нарушения.
В группе риска развития доброкачественных опухолей яичников рассматриваются женщины:
- с высоким инфекционным индексом и преморбидным фоном
- поздним менархе и нарушением становления менструальной функции
- ранним климаксом
- частыми воспалениями яичников и придатков матки (оофоритами, аднекситами) • первичным бесплодием
- миомой матки
- первичной аменореей
- абортами
Доброкачественные опухоли яичников нередко бывают ассоциированы с наследственными эндокринопатиями – сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы, носительством ВПЧ и вируса герпеса II типа.
Доброкачественные опухоли яичников
Доброкачественные опухоли яичников делятся на:
- эпителиальные опухоли (поверхностные эпителиальностромальные) представлены: серозными, муцинозными, эндометриоидными, светлоклеточными (мезонефроидными), смешанными эпителиальными опухолями и опухолями Бреннера. Наиболее часто среди них оперативная гинекология сталкивается с цистаденомой и аденомой.
- опухоли полового тяжа и стромальные. Основным видом стромальных опухолей является фиброма яичника.
- герминогенные опухоли: тератомы, дермоидные кисты. По признаку гормональной активности дифференцируют гормонально неактивные и гормонпродуцирующие (феминизирующие и верилизирующие)доброкачественные опухоли яичников.
Симптомы доброкачественных опухолей яичников
Тянущие, преимущественно односторонней боли внизу живота, не связанные с менструацией. Могут наблюдаться учащённое мочеиспускание и метеоризм в результате давления опухоли на мочевой пузырь и кишечник. На этом фоне пациентки нередко отмечают увеличение размеров живота.
По мере своего роста доброкачественные опухоли яичников обычно образуют ножку, в состав которой входят связки артерии, лимфатические сосуды, нервы.
В связи с этим нередко клиника манифестирует с симптомов острого живота, обусловленного перекрутом ножки опухоли, сдавлением сосудов, ишемией и некрозом. У четверти пациенток с доброкачественными опухолями яичников наблюдается нарушение менструального цикла, бесплодие.
При фибромах яичников могут развиваться анемия, асцит и гидроторакс, которые регрессируют после удаления опухолей.
Феминизирующие опухоли способствуют преждевременному половому созреванию девочек, гиперплазии эндометрия, дисфункциональным маточным кровотечениям в репродуктивном возрасте, кровянистым выделениям в постменопаузе.
Диагностика доброкачественных опухолей яичников
При гинекологическом исследовании определяется наличие опухоли, ее локализация, величина, консистенция, подвижность, чувствительность, характер поверхности, взаимоотношения с органами малого таза. Проведение ректовагинального исследования позволяет исключить прорастание опухоли в смежные органы.
Трансабдоминальное УЗИ и трансвагинальная эхография в 96% случаев позволяют дифференцировать доброкачественные опухоли яичников от миомы матки, воспалительных процессов в придатках.
В нетипичных случаях показано проведение компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии.
При обнаружении любых опухолевых процессов в яичниках производится определение опухолевых маркеров (СА-19-9, СА-125).
При нарушениях менструального цикла или постменопаузальных кровотечениях прибегают к проведению раздельного диагностического выскабливания и гистероскопии.
Для исключения метастатических опухолей в яичники по показаниям выполняются гастроскопия, цистоскопия, экскреторная урография, ирригоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия.
Диагностическая лапароскопия при доброкачественных опухолях яичников обладает 100%-ной диагностической точностью и нередко перерастает в лечебную.
Истинные доброкачественные опухоли яичников дифференцируют с ретенционными кистами яичников (последние обычно исчезают в течение 1-3-х менструальных циклов самостоятельно или после назначения комбинированные оральные контрацептивы).
Лечение доброкачественных опухолей яичников
Обнаружение доброкачественной опухоли яичника является однозначным показанием к ее удалению.
Хирургическая тактика в отношении доброкачественных опухолей яичников определяется возрастом, репродуктивным статусом женщины и гистотипом образования.
Обычно вмешательство заключается в удалении пораженного яичника (оофорэктомии) или аднексэктомии.
У пациенток репродуктивного возраста допустимо выполнение клиновидной резекции яичника с экстренной гистологической диагностикой и ревизией другого яичника.
В перименопаузе, а также при двусторонней локализации доброкачественных опухолей яичников или подозрении на их малигнизацию удаление придатков производится вместе с удалением матки (пангистерэктомия). Доступом выбора при доброкачественных опухолях яичников в настоящее время является лапароскопический, позволяющий уменьшить операционную травму, риск развития спаечного процесса и тромбоэмболии, ускорить реабилитацию и улучшить репродуктивный прогноз. Профилактика доброкачественных опухолей яичников
Доказано, что длительный прием монофазных комбинированных оральных контрацептивов обладает профилактическим действием в отношении доброкачественных опухолей яичников.
Среди всех образований яичников доброкачественные опухоли составляют около 80%, однако многие из них склонны к малигнизации.
Своевременное выявление и удаление овариальных опухолей крайне актуально в плане профилактики рака яичников.
Пограничные опухоли яичников
Пограничные опухоли яичников это эпителиальные опухоли, в которых присутствуют признаки как доброкачественных, так и злокачественных опухолей. Именно из-за этих особенностей они выделены в отдельную группу заболеваний. Клетки этих опухолей выглядят аналогично клеткам злокачественных опухолей, но они не прорастают в подлежащие ткани.
Среди пограничных опухолей выделяют:
- серозные опухоли;
- муцинозные опухоли (кишечного и эндоцервикального типов);
- эндометриоидные опухоли;
- переходноклеточные опухоли.
Злокачественные опухоли (рак) яичников
Злокачественные опухоли (рак) яичников это опухоли различной степени зрелости клеточной структуры, обладают быстрым ростом, распространением, дают метастазы в различные органы, прогноз их зависит от раннего выявления и правильной тактики лечения.
Эпителиальные:
- серозная карцинома (высокой и низкой степени злокачественности);
- эндометриоидная карцинома;
- муцинозная карцинома;
- светлоклеточная карцинома;
- злокачественная опухоль Бреннера Неэпителиальные:
- Опухоли стромы полового тяжа и стероидноклеточные опухоли;
- Злокачественные герминогенные опухоли яичников
Злокачественные опухоли яичников являются одной из наиболее частых опухолей женских половых органов и занимает 5-е место в структуре онкологической смертности у женщин. У большинства больных (75 %) заболевание выявляется на поздних стадиях. Поздняя диагностика связана со «стертой» клинической картиной заболевания.
Чаще рак яичников поражает женщин предклимактерического и климактерического периода, хотя не является исключением и среди женщин моложе 40 лет. До 5-10 % рака яичника являются семейными или наследственными формами заболевания и диагностируются у женщин молодого возраста.
Этиология
У 10 % больных раком яичников развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов.
Наиболее распространённый – синдром наследования рака молочной железы и яичников, связанный с мутациями генов BRCA.
У оставшихся пациентов рак яичников имеет спорадический характер.
В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: отсутствие беременностей, курение; избыточный вес; частое использование препаратов от бесплодия (исследования не дают четкого суждения по этому фактору риска); использование гормональной заместительной терапии, содержащей только эстрогены, в течение не менее чем 10 лет. Так же наступление ранней или поздней менструации увеличивает шанс развития рака яичников.
Но стоит отметить, что существуют факторы снижающие риск наступления рака яичников!
- Использование оральных контрацептивов (КОК)
- Грудное вскармливание
- Реализация детородной функции женщины. Поэтому женщинам настоятельно не рекомендуется прерывание беременности, в особенности первой.
- Двусторонняя перевязка труб.
Классификация злокачественных опухолей яичников
По месту возникновения изначального очага рака гинекология различает первичное, вторичное и метастатическое поражения яичников.
Первичный рак яичника сразу развивается в железе. По своему гистотипу первичные опухоли являются эпителиальными образованиями папиллярного или железистого строения, реже развиваются из клеток покровного эпителия. Первичный рак яичника чаще носит двустороннюю локализацию; имеет плотную консистенцию и бугристую поверхность; встречается преимущественно у женщин до 30 лет.
На долю вторичного рака яичников в гинекологии приходится до 80% клинических случаев. Развитие данной формы рака происходит из серозных, тератоидных или псевдомуцинозных кистом яичников.
Серозные цистаденокарциномы развиваются в возрасте 50-60 лет, муцинозные — после 55-60 лет.
Вторичные эндометриоидные цистаденокарциномы встречаются у молодых женщин, обычно страдающих бесплодием. Метастатическое поражение яичников развивается в результате распространения опухолевых клеток гематогенным, имплантационным, лимфогенным путями из первичных очагов при раке желудка, молочной железы, матки, щитовидной железы.
Метастатические опухоли яичников обладают быстрым ростом и неблагоприятным течением, обычно поражают оба яичника, рано диссеминируют по брюшине малого таза. Макроскопически метастатическая форма рака яичников имеет белесоватый цвет, бугристую поверхность, плотную или тестоватую консистенцию.
Более редкие типы опухолей представлены:
- гранулезоклеточным
- светлоклеточным (мезонефроидным) раком
- аденобластомой
- стромальными опухолями
- дисгерминомой
- тератобоастомой
Система стадирования рака яичников по TNM и FIGO
TNM FIGO Описание
- Т1 I Опухоль ограничена яичниками
- Т1а IA Опухоль ограничена одним яичником, капсула не повреждена, нет опухолевых разрастаний на поверхности яичника, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости.
- Т1b IB Опухоль ограничена двумя яичниками, их капсулы не повреждены, нет опухолевых разрастаний на поверхности яичников, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости.
- Т1с IC Опухоль ограничена одним или двумя яичниками и сопровождается любым из следующих факторов.
- Т1с1 IC1 Повреждение капсулы во время операции.
- Т1с2 IC2 Повреждение капсулы до операции или опухоль на поверхности яичника/маточной трубы.
- Т1с3 IC3 Злокачественные клетки в асцитической жидкости или смывах с брюшины.
- Т2 II Опухоль поражает один или два яичника с распространением на малый таз. Т2а IIA Врастание и/или метастазирование в матку и/или в одну или обе маточные трубы.
- Т2b IIB Распространение на другие ткани таза.
- Т3 и/или N1 III Опухоль поражает один или оба яичника с гистологически подтвержденными внутрибрюшинными метастазами за пределами таза и/или метастазами в регионарных лимфатических узлах (внутренних, наружных и общих подвздошных, запирательных, крестцовых или поясничных лимфоузлах).
- N1 IIIA1 Метастазы только в забрюшинных лимфатических узлах. IIIA1(i) Метастазы в лимфатических узлах размерами до 10мм.
- IIIA(ii) Метастазы в лимфатических узлах размерами более 10мм.
- Т3а IIIA2 Микроскопические, гистологически подтвержденные внутрибрюшинные метастазы за пределами таза +/- метастазы в забрюшинных лимфатических узлах
- Т3b IIIB Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами за пределами таза до 2 см. включительно в наибольшем измеренении +/- метастазы в забрюшинных лимфатических узлах.
- Т3с IIIC Внутрибрюшинные метастазы за пределами таза более 2см в наибольшем измерение +/- метастазы в забрюшинных лимфатических узлах (включая распространение опухоли на капсулу печени и селезенки без поражения паренхимы органов)
- М1 IV Отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные метастазы) IVA Плевральный выпот со злокачественными клетками
- IVB Метастазы в паренхиматозных органах и других органах вне брюшной полости (в том числе паховых лимфатческих узлах и лимфатических узлах за пределами брюшной полости)
Симптомы рака яичников
Отсутствует симптоматика при локализованных раках яичника.
У молодых женщин рак яичников может клинически манифестировать с внезапного болевого синдрома, вызванного перекрутом ножки опухоли или перфорацией ее капсулы.
Активизация проявлений рака яичников развивается по мере распространения опухолевого процесса.
Происходит нарастание недомогания, слабости, утомляемости, субфебрилитета; ухудшение аппетита, функции ЖКТ (метеоризм, тошнота, запоры); появление дизурических явлений.
При поражении брюшины развивается асцит.
В случае метастазов в легкие развивается опухолевый плеврит.
В поздних стадиях нарастает сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, развиваются отеки нижних конечностей, тромбозы.
Метастазы при раке яичников, как правило, выявляются в печени, легких, костях.
Среди злокачественных опухолей яичников встречаются гормонально-активные эпителиальные образования.
Гранулезоклеточный рак яичников – феменизирующая опухоль, способствующая преждевременному половому созреванию девочек и возобновлению маточных кровотечений у пациенток в менопаузе.
Маскулинизирующая опухоль – аденобластома, напротив, приводит к гирсутизму, изменению фигуры, уменьшению груди, прекращению менструаций.
Диагностика рака яичников
Комплекс методов диагностики рака яичников включает проведение физикального, гинекологического, инструментального обследования. Распознавание асцита и опухоли может быть произведено уже в ходе пальпации живота.
Гинекологическое исследование хоть и позволяет выявить наличие одно- или двустороннего овариального образования, но не дает четкого представления о степени его доброкачественности. С помощью ректовагинального исследования определяется инвазия рака яичников в параметрий и параректальную клетчатку. С помощью трансвагинальной эхографии (УЗИ), МРТ и КТ малого таза выявляется объемное образование неправильной формы без четкой капсулы с бугристыми контурами и неодинаковой внутренней структурой; оцениваются его размеры и степень распространенности. Диагностическая лапароскопия при раке яичников необходима для проведения биопсии и определения гистотипа опухоли, забора перитонеального выпота или смывов для цитологического исследования.
В ряде случаев получение асцитической жидкости возможно посредством пункции заднего свода влагалища.
При подозрении на рак яичников показано исследование опухолево-ассоциированных маркеров в сыворотке (СА-19.9, СА-125).
Для исключения первичного очага или метастазов рака яичников в отдаленных органах производится маммография, рентгенография желудка и легких, ирригоскопия; УЗИ брюшной полости, УЗИ плевральной полости, УЗИ щитовидной железы; ФГДС, ректороманоскопия, цистоскопия, хромоцистоскопия.
Алгоритм обследования при раке яичников
- осмотр, сбор анамнеза болезни, семейного анамнеза;
- Онкомаркеры (СА 125, HE 4, СА 19-9, СА 72-4 в крови при подозрении на эпителиальную опухоль яичников; для женщин моложе 40 лет: определение в крови АФП и β-ХГЧ для исключения герминогенных опухолей, а также ингибина – для исключения стромальных опухолей);
- УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства;
- ЭГДС, колоноскопия;
- КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным
- контрастированием; • для женщин старше 40 лет — маммография для исключения рака молочной железы с метастазами в яичниках.
Лечение рака яичников
При выборе тактики лечения больных раком яичников следует учитывать стадию процесса, морфологическую структуру опухоли, степень дифференцировки, потенциальную чувствительность данного гистиотипа опухоли к химиотерапии, отягощающие факторы, возраст больной, иммунный статус, хронические заболевания как противопоказания к проведению того или иного метода лечения. Выбора лечебной тактики определяется с учетом стадии процесса, морфологической структуры опухоли, потенциальной чувствительности данного гистиотипа к химиотерапевтическому и лучевому воздействию, отягощающих соматических и возрастных факторов.
Лечение рака яичников как правило комплексное сочетание хирургии и химиотерапии.
Хирургическое лечение рака яичников
Целью лечения является максимально радикальное удаление первичной опухоли и ее метастазов. Методом выбора является экстирпация матки с придатками с резекцией большого сальника – это полное удаление матки, маточных труб, яичников.
Молодым пациенткам, с целью сохранения детородной функции возможно выполнение органосохраняющего лечения, при адекватном стадировании и отсутствии патологии в сохраняемых структурах.
Так же возможно сохранение (криозаморозка) яйцеклеток пациентки до начала лечения, с целью последующего использования.
При раке яичников может выполнятся циторедуктивная операция, которая проводится с целью уменьшения опухоли. В случаи если на первом этапе не была произведена максимальная циторедукция, можно проводить промежуточную циторедукцию при наличии положительной динамики или стабилизации процесса на фоне химиотерапии.
Химиотерапия рака яичников
Метод химиотерапии основан на введении в организм токсичных препаратов, которые уничтожают раковые клетки или останавливают их дальнейший рост.
Сам механизм введения может быть различным — от введения препаратов внутривенно до использования таблетированных форм.
Важно понимать, что химиотерапия это введение токсических препаратов, которые имеют свои побочные эффекты, и нельзя недооценивать роль динамического наблюдения за пациентами с диагнозом рак яичников, получающих химиотерапию.
При возникновении любых нежелательных явлений на фоне проведения химиотерапии – повышении температуры тела, диареи, тошноты, болях в мышцах и суставах, повышении артериального давления – необходимо обращаться в поликлинику к онкологу по месту жительства, либо в то учреждение, где проводилась химиотерапия.
Неоадъювантная химиотерапия – предоперационная химиотерапии, используется, если на первом этапе невозможно выполнить хирургическое лечение. Достигая необходимого результата, в дальнейшем проводят хирургическое лечение.
Адъювантная химиотерапия – проводится в послеоперационном периоде в зависимости от стадии заболевания. На ранних стадиях выполняется пациенткам с промежуточным и высоким риском.
Проведение лечебной химиотерапии при исходно распространенном заболевании или наличия рецидива заболевания.
В качестве препаратов первой линии используют комбинации на основе платины: паклитаксел с карбоплатином каждые 3 недели в течение 6 курсов лечения. Возможны сочетания карбоплатина с гемцитабином, доцетакселом, доксорубицином.
При рецидиве после ранее проводимой химиотерапии на основе препаратов платины обращают внимание на время с момента окончания лечения и до возникновения рецидива. Если прошло меньше 6 месяцев от момента окончания химиотерапии или во время проведения химиотерапии, то данная опухоль называется платинорезистентной.
В случае прогрессирования опухолевого процесса на фоне химиотерапии первой линии – так называемый платинорефрактерный рак — возможна попытка назначения монохимиотерапии одним из неплатиновых препаратов, либо переход на другие схемы лечения.
Такие пациенты характеризуются низким противоопухолевым эффектом и короткой продолжительностью жизни.
Если прошло больше 6 месяцев – опухоль является платиночувствительной. У таких пациенток высока вероятность положительного ответа на повторное лечение платиновыми препаратами при рецидиве.
Выбор тактики и схемы лечения в каждом случаи подбирается индивидуально, врачом-онкологом в зависимости от стадирования заболевания!
Рассмотрим некоторые осложнения химиотерапии и советы по снижению их степени выраженности:
Слабость – наиболее часто сопровождает высокотоксичное лечение. Старайтесь ложиться спать в одно и тоже время, будьте по возможности физически активными, когда чувствуете себя хорошо.
Воспалительные осложнения:
- при воспалении слизистой ротовой полости (стоматит): пища должна быть механически, термически щадящая, во избежание дополнительного раздражения слизистой оболочки полости рта; рекомендуется полоскание рта (каждый час) отваром ромашки, коры дуба, шалфея.
- профилактика воспалений околоногтевых участков: избегать травм кутикулы, исключить обрезной маникюр и накладные ногти, носить свободную удобную обувь, избегать раздражителей и химических веществ, не парить ноги и руки в воде.
Особое место занимает принципы питания: старайтесь не допускать снижения веса, разделите прием пищи на 5-6 раз в день небольшими порциями. Пейте достаточно жидкости, в случае снижения веса – выбирайте более калорийные жидкости – супы, молоко, белковое энтеральное питание. Старайтесь не допускать снижение веса. Возьмите за привычку взвешиваться 1 раз в неделю. Диарея – частый жидкий стул. При диарее следует исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное. Можно нежирное мясо, рисовый отвар, кисломолочное; рекомендуется дробное частое питание, обильное питье. «Дерматологическая токсичность», ладонно-подошвенный синдром – токсическая реакция с проявлением на коже ладоней и подошв, возникающая в результате применения цитостатиков
- регулярно наносить на кожу ладоней и подошв увлажняющие, смягчающие кремы
- удалить загрубевшие участки кожи, мозоли (желательно аппаратным методом); • самостоятельно использовать только мягкие пилинги для обработки кожи стоп,
- ванночки с морской солью, натуральную неабразивную мочалку – не чаще одного раза в неделю;
- носить только хлопчатобумажное белье (толстые носки, перчатки) и комфортную обувь, исключающую чрезмерное сжатие стопы. Обувь должна быть из натуральных материалов, хорошо вентилируемая (исключить кроссовки), с мягкими (ортопедические) стельками;
- при принятии водных процедур использовать теплую воду
- мыло, промокать (не растирать!) кожу мягким полотенцем;
Контроль артериального давления. Необходимо вести ежедневный дневник контроля артериального давления и показывать его лечащему доктору.
Лучевая терапия при раке яичников не получила широкого распространения.
Наши партнеры
